Туберкулез лимфоузлов составляет 20-40% от внелегочного туберкулеза. Это заболевание чаще встречается у детей и женщин. Также стоит отметить, что недуг чаще встречается у жителей Азии и Африки. В развивающихся странах он по-прежнему вызывается туберкулезом Mycobacterium. Обычно поражаются периферические лимфатические узлы: подчелюстные, паховые и подмышечные группы. Также участвуют внутригрудные и брюшные лимфатические узлы. Частота ассоциированного легочного поражения варьирует от 5% до 62%.
Лечение туберкулеза лимфатических узлов часто сопряжено с рядом трудностей. Тем не менее, большинство случаев можно лечить с медикаментозной точки зрения, и хирургическое вмешательство редко требуется.
Туберкулез лимфоузлов: клиническая картина
Туберкулезный лимфаденит обычно представляет собой постепенное увеличение и безболезненный отек одного или нескольких лимфатических узлов продолжительностью от двух недель до трех месяцев. Некоторые пациенты, особенно те, у которых обширно заболевание, могут иметь системные симптомы, такие как:
- лихорадка;
- потеря веса;
- усталость;
- ночная потливость.
Проблемный кашель может быть выраженным симптомом медиастинального лимфаденита.
Первоначально узлы являются жесткими и подвижными. Позже узлы могут стать плотными, а кожа над ними воспалённой. На более поздней стадии узлы смягчаются, что приводит к образованию абсцессов которые могут быть трудно излечимы. Необычно большие узлы могут сжимать или вторгаться в смежные структуры, усложняющие ход заболевания.
Внутригрудные узлы могут сжимать один из бронхов, приводящий к ателектазу – легочной инфекции или грудному протоку с выделением мокроты. Иногда шейные узлы могут сжимать трахею, ведущую к обструкции верхних дыхательных путей.
Влияние ВИЧ на туберкулезный лимфаденит
ВИЧ-инфекция значительно изменила эпидемиологию туберкулеза. Туберкулез лимфоузлов является более распространенной формой внелегочного туберкулеза у этих пациентов. Кроме того, он более распространен, чем лимфома, саркома Капоши и лимфаденопатия. Эти пациенты, как правило, мужчины старшего возраста. У пациентов со СПИДом можно наблюдать особую форму рассеянного заболевания. Лимфаденопатия, лихорадка, потеря веса и сопутствующий туберкулез легких чаще встречаются у ВИЧ-инфицированных пациентов.
Диагностика лимфоузлов
Туберкулез лимфоузлов нужно отличать от лимфаденопатии по следующим причинам. К нему относятся:
- реактивная гиперплазия;
- лимфома;
- саркоидоз;
- вторичная карцинома;
- генерализованная лимфаденопатия ВИЧ;
- саркома Капоши; лимфаденит, вызванный Mycobacteria.
В лимфоме узлы эластичны по консистенции и редко подвижные. При лимфаденопатии из-за вторичной карциномы узлы обычно имеют тяжистое строение и прикрепляются к нижележащим структурам или серозной оболочке.
Специфическая диагностика туберкулезного лимфаденита требует наличие микобактерий. Туберкулиновый кожный тест является положительным у большинства пациентов с туберкулезным лимфаденитом, вероятность ложно отрицательного ответа составляет менее 10%. Таким образом, положительный кожный тест подтверждает диагноз и уменьшает вероятность туберкулезного лимфаденита.
Анализ туберкулиновой пробы должен быть получен у всех пациентов, подозреваемых в лимфадените. Это не только исключает любую существующую внутрисердечную болезнь, но так же наличие активного легочного поражения легких. Это является как подтверждающее свидетельство туберкулеза лимфоузлов в тех случаях, когда диагноз остается под вопросом.
У некоторых пациентов может потребоваться ультразвуковое исследование брюшной полости и КТ грудной клетки. Увеличенные лимфатические узлы могут проявляться как области с усилением кальцификации. Компьютерная томограмма также может демонстрировать недуг.
Традиционно проводится биопсия с удалением для диагностики туберкулезного лимфоузла. Тонкоигольная аспирационная цитология (FNAC) — относительно менее инвазивная, безболезненная наружная процедура, зарекомендовала себя как безопасная, дешевая и надежная. Как правило, туберкулезные лимфатические узлы по результатам биопсии показывают совокупность пораженных элементов, многоядерные гигантские клетки и казеозный некроз. Казеиновые гранулемы наблюдаются почти во всех образцах анализа (77%). Мазки могут показывать наличие кислотоустойчивых бацилл у 25-50% больных.
Альтернативные методы диагностики, такие как тесты полимеразной цепной реакции ткани для идентификации туберкулезных бацилл. Выглядят многообещающими, но серологические тесты не обладают достаточной чувствительностью, чтобы быть реально полезными. Инвазивные процедуры, такие как медиастиноскопия, видео управляемая торакоскопия или трансбронхиальная биопсия, могут быть актуальными для небольшого количества пациентов с внутригрудными заболеваниями.
Лечение лимфаденита
Туберкулезный лимфаденит — это главным образом медицинское заболевание. Хирургическое иссечение в качестве дополнения к химиотерапии сопряжено с худшим результатом по сравнению с лечением медикаментозным средствами.
В целом, схемы химиотерапии, эффективные при туберкулезе легких, также должны быть полезными и при лимфадените. Возможные варианты:
- 9-месячный курс, содержащий изониазид, рифампицин и этамбутол в течение первых 2 месяцев приема;
- 6-месячный курс, содержащий изониазид, рифампицин и пиразинамид в течение 2 месяцев.
Данные на ежедневной основе применения оказались эффективными в отношении туберкулеза лимфатических узлов.
Трудности в лечении туберкулеза лимфатических узлов
Помимо трудностей при диагностике туберкулеза лимфатических узлов, о которых упоминалось ранее, во время лечения могут возникать и такие проблемы, как:
- Увеличение лимфатических узлов.
- Развитие симптомов флюктуации.
- Остаточная лимфаденопатия после завершения лечения.
- Рецидивы.
Эти специфические проблемы в лечении туберкулеза лимфатических узлов были впервые отмечены Бердом и др. в 1971 году. Хотя терапия, используемая этими работниками была не столь мощной по современным стандартам, все же это был прорыв.
Возможные объяснения подобной терапии при туберкулезе лимфатических узлов включают:
- Неопознанная лекарственная устойчивость.
- Слабое проникновение лекарственных средств в лимфатический узел.
- Повышенная реакция организма в ответ на микобактериальные антигены, высвобождаемые во время лечения болезни туберкулез лимфоузлов.
Как преодолеть трудности в лечении туберкулеза лимфатических узлов
Правильная постановка диагноза «туберкулез лимфоузлов», оценка и тщательный мониторинг случая во время лечения являются ключом к успеху в борьбе с туберкулезом лимфатических узлов.
- Предлагаемый план лечения: идентифицировать всевозможные участки поражения, характер и размер вовлеченных лимфатических узлов в начале лечения.
- Определить любое сопутствующее заболевание и одновременно его лечить.
- Большинство узлов, которые увеличиваются во время терапии, в конечном итоге будут реагировать на лечение. Этим пациентам требуется только тщательное наблюдение.
- Любая вторичная бактериальная инфекция должна лечиться надлежащим образом, что может включать в себя разрез и дренаж содержимого.
- Любое ухудшение после 8 недель терапии требует блокадной резекции, чтобы избежать появления осложнений.
Остаточные лимфатические узлы после завершения лечения следует внимательно наблюдать. Любое увеличение размера или появления симптомов требует проведения биопсии для гистопатологии. Необходимо приложить все усилия, чтобы изолировать возбудителя и получить быстрый результат чувствительности к антибактериальным препаратам, особенно в случае рецидивов и исходя из этого корректировать химиотерапию.
Было показано, что системные стероиды уменьшают воспаление на ранней стадии терапии туберкулеза лимфатических узлов и могут рассматриваться, если узел сжимает жизненно важную структуру, то есть бронх. Преднизолон, 40 мг в день в течение 6 недель с последующим постепенным уменьшением, наряду с соответствующей химиотерапией является адекватным выбором терапии. Однако безопасность и полезность этого подхода остаются в значительной степени недоказанными, за исключением случаев внутригрудного заболевания, когда было обнаружено, что он снижает давление на сжатый бронх.